医保设计“保富弃贫”遭炮轰(南方都市报 2005-11-29)

来源:百度文库 编辑:亮点网 时间:2020/02/19 17:48:52
医保设计“保富弃贫”遭炮轰 专家支招:单元医疗费“打包封顶”
2005-11-29 11:33:42  来源: 南方都市报  作者: 李亦菲

图:蔡仁华认为,医院实行单元医疗费打包封顶制后,可以使不规范的服务项目受到制约,可有效控制医疗费用上涨
针对百姓看病贵、看病难问题,卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华认为:
“医院应实行医疗费打包封顶制”
由中山大学岭南学院、《南方周末》、《健康报》主办的第二届中国医院发展论坛日前在中山大学举行,在此次大会上,来自各界的权威专家们纷纷为“医改”把脉,献计献策。
卫生总费用结构失衡
针对前段时间国务院发展研究中心“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”言论,卫生部卫生经济研究所所长,前卫生部政策法规司司长蔡仁华在论坛上指出,医疗卫生改革的成与败应该全面地看待:全社会医疗卫生事业成效显著。从卫生投入的总量看,占GDP的百分比是逐年增加的,然而卫生总费用的结构却失衡得严重。在1980年,卫生总费用143亿中,政府预算卫生支出占51.9%,社会卫生支出占61.0%,个人卫生支出仅为21.2%;而到了2003年,政府预算占到17.2%,社会卫生27.3%,个人支出上升到了55.5%。百姓“看病贵”的问题凸现。
医改应做到“四降一升”
在政策补贴严重缺失的现状下,医院为了运营和发展,不得不通过药品和医疗器械甚至大型耗材来“创收”。以一项关节置换手术的医疗费为例,其中劳务费占总费用的8.09%,药费占11.98%,而材料费则高达70.82%!
针对这些现象,蔡仁华指出,医疗机构经济政策应遵循“四降一升”的原则:降低药品价格,改革药品收入或加成机制;降低大型设备诊疗项目价格;降低费用高值耗材价格;提高医疗技术劳务价格;达到降低医疗总费用的目的。
单元医疗费“打包封顶”
政策大思路虽好,但给现行医疗体制这个“重病号”开刀并不是件轻而易举的事,有哪些具体的措施可行呢?蔡仁华开出两个“处方”:
一是政府加大一定程度的医疗投入。蔡教授举了一个例子,假如一个医院的收入结构中政府补贴、诊疗服务费和药品销售比例为100万元:400万元:500万元,药品销售的纯利为500万元×20%=100万元,那么如果将政府补贴增加到150万元,医院就可以至少少卖250万元的药品,降低百姓的医疗费用。这项改革措施日前已经在上海的两个区试行,长宁区的医院收入有一半已经为政府补贴,这有效降低了人们的看病费用。至于如何约束医院在接受政府增加的补贴之余真正少卖药,蔡仁华认为要建立相应的行政手段并立法约束。
第二个是病种单元服务。把医疗服务项目整合“打包”(如人次、住院日、病种等),由专家核算出单元服务费用的平均行价,再乘以不同医院级别的系数,即“一口价”。比如分娩,三甲医院顺产费用封顶4000元,剖腹产封顶7000元,多产生的医疗费用由医院自行承担,这样可以使不规范的服务项目受到制约,而由于“单元”服务合理节支,相应增加了医院的纯收入。蔡仁华透露,目前北京的专家正在讨论30多个主要病种先试行这种打包收费的模式,这些病种覆盖到目前2/3的常见疾病,预计能够有效控制医疗费用上涨。
■法界观点
大医院转移侵权诉讼费,小医院推脱危重病人
医疗立法应防止医院推脱举证倒置责任
对于医疗界的立法问题,也成为本次论坛上的热点之一。因为医疗行业从事的业务活动都是“人命关天”的大事,因此北京大学法学院院长朱苏力教授强调,医疗立法尤其需要缜密深思。他以“医疗事故的鉴定和举证责任”为切入点,谈论了医疗立法的问题。
按照国家有关法律,发生医疗事故纠纷时,以前是要患者拿出证据证明医院在医疗中有了过错,而且这个过错造成了患者死亡或者残疾;但现在法律则规定由医院证明自己无过错,否则,医院就必须承担责任。朱苏力认为,这样一个立意良好的司法解释,却可能导致一连串的医疗及社会问题。
首先是风险的转移。由于现行的政策使医院发展必须自筹大部分资金,因此医院如果遇到大量的医疗事故赔偿,必然通过医疗服务转移给其他患者,如果一个医院每年有10个这样的侵权诉讼,每个侵权诉讼大概要赔偿10万元以上的话,医院就从每年10万个患者中每人多收10块钱把这个风险转移了。这个医疗费用增加是由于举证倒置带来的。小医院更是担心举证倒置带来的风险,可能会以各种理由推脱急病和危重病人,比如让患者赶紧送到省里面的医院去,这样一来不仅增加了患者的费用,而且使一些需要急救的病人失去了抢救时间。
其次,就是医院为了规避风险随之而来增加的大量检查。医院会把更多精力放在防止风险上而不是真正放在关心患者上,这也是为什么得一次感冒医生会让你把验尿、验血、心电图等所有检查都做了的缘故。
另外,整个医疗相关行业人才的流失和变相的流失。如有许多医生去学法律或读MBA,为自己另寻出路。
南方医科大学校长郑木明作为院长代表,阐述医改面临种种艰难
“医改”五大难题亟待解决

在本次论坛上,南方医科大学校长郑木明(上图)作为院长代表讲述了在医改的大背景下,成为公众舆论旋涡的医院在前行的过程中遇到的艰难险阻,以及医院迈出的尝试性改革步伐。记者在论坛上与其进行了对话:
[问题一]
医保设计“保富弃贫”
南方都市报(以下简称“南都”):目前老百姓反映最为强烈的“看病贵”和“看病难”问题,您如何看待?
郑木明:我认为“看病贵”和“看病难”问题,一方面反映出大部分老百姓收入不高,经济承受能力差;另外一方面反映出老百姓缺乏医疗保障或保障水平低,覆盖面窄。
我认为目前社会医疗保险在设计上存在严重缺陷:我国的社会医疗保险首先保障的是部分相对富裕的城镇职工,最需要基本医疗保障的城镇困难职工、农民、老人和儿童却没有任何保障。从某种意义上说,保障的是富人,排斥的是穷人。而且在医保基金的运行过程中,起付线高达2000元,自付比例也很高。加上医保基金沉淀多,资金利用不充分,加剧了看病“贵”的现象。
[问题二]
医药分家未能降低药费
南都:在解决“看病贵”的问题上,一直是众说纷纭,其中“医药分家”、“取消药品15%加价”的说法较受推崇。您认为这些方法能够彻底解决问题吗?
郑木明:首先,让我们看看审计署李金华审计长的审计报告:在随机抽查的5家药厂的46种药品中,有34种制造成本申报不实,平均虚报1倍多,即有60%的药品厂家的利润超过了100%,为什么人们始终在批判所谓的“以药养医”,鼓吹医药分家,总盯着医药加收的15%上面呢?不错,药是医生开出来的,但各医药公司的医药代表的公关能力绝对令人咋舌,即使医药分家了,只要允许医药代表活动,降低药品费用仍然是句空话。
其次,由于政府对医院投入过少,取消药品加成后,医院必然要通过提高其他的诊疗服务收费补偿经费不足。这就是“堤外缺失堤内补”,老百姓并不能得到实惠。在政府拨款日益减少的情况下,一味地要求医院降低医疗费用,医院的支出又得不到合理的补偿,那就只会把医院越办越烂越办越差。
[问题三]
药品流通监控力不够
南都:在社会各界对医改的批评声中,药价虚高成为首当其冲的“靶子”,你认为应该如何治疗这个顽疾?
郑木明:针对目前药品、器械生产流通中存在的问题,首先,通过严格把关生产和销售企业的准入,加大对新药的研制、开发和生产的监控力度,严防将现有的药品改剂型、换包装、改药名申报新药的欺诈行为;通过加强药品和医疗器械的定价管理,严格成本核算,将价格控制在合理范围内。其次,要改变药品和医疗器械的销售方式,推行政府招标、配送,减少流通环节。成立基本医疗服务专卖局,对基本医疗服务药品和器材实行专管、专营。同时,对生产基本医疗服务产品的企业,予以税收优惠,保证平价物品的有效供应。
[问题四]
公立医院“管办不分”
南都:在医改过程中还有一个尴尬,就是公立医院的行政主管部门“老子管儿子”,管办不分。这一问题能否解决?
郑木明:公立医院的管理机制改革,一方面要避免计划经济带来的效率低下,另一方面又要防止市场化所带来的公平不足。针对公立医院管办不分的状况,实行所有权、经营权、管理权分离,成立医院管理局(类似国资委),对所辖区域公立医院统一调配资金投向,监管医院资产的增减、使用。这样就既维持了公有制的产权性质,又保证了公立医院公益福利性质。
南都:鉴于目前的国情现状,在政府投入不可能大幅增加的情况下,医院能采取哪些措施自救呢?
郑木明:医院发展面临着诸多困惑,但可以充分发挥大医院的技术辐射功能,构建与基层医院的协作网络,帮带基层医院做强,疑难病例可转至大医院,从而合理利用医疗资源。另外,也可以通过多开展特色技术项目,多提供不同需求层次的服务形式,增加医疗收入,补偿基本医疗和医院发展建设的经费不足。
[问题五]
医院资源配置不合理
南都:医院的院长在谈论医改问题时,他们认为目前医改面对的最头痛问题就是政府投入严重不足。在这种情况下,医院“自寻出路”就不可避免地沾上“逐利”的恶名。其实政府投入的现状究竟如何?
郑木明:在上世纪七八十年代,政府投入占医院收入的比重平均为30%以上,2000年这一比重下降到7.7%,2003年抗击非典,政府投入大幅度增加,也仅占8.4%。但医院不仅要承担三无人员的急救,甚至包括无人认领尸体运去殡仪馆的冷藏费和火化费,而且还要承担困难群众的救助和部分公共卫生事件的任务,这些支出政府机构未给予任何补偿。
在总投入不多的情况下,政府对各医院的投入不均也是一大问题。由于公立医院分别隶属于不同层次的政府部门、行业、院校,因此公立医院中也有卫生行政主管部门的嫡系和非嫡系之分,导致在管理力度上出现轻重不同之分;在资金投入上,各级政府和部门不是按卫生区域规划来投资,而是按照隶属关系将资金投到所属的医院,在同区域中职能相同的医院不能得到同等条件的扶持,更是导致了公平性差、资源配置不合理。
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